ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ, ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЕ

Физиология эякуляции

Эякуляция – это окончательная фаза полового цикла, обычно сопровождающая оргазм у мужчины. Представляет собой рефлекс, объединяющий чувствительные рецепторы, центры контроля головного и спинного мозга и эфферентные пути. 

Эякуляция является рефлексом, который требует сложного взаимодействия между соматическими, симпатическими и парасимпатическими путями, включающими преимущественно центральные дофаминергические и серотонинергические нейроны¹. 

В эякуляции существует 2 фазы:

• накопления (эмиссия) и
• изгнания (экспульсия)².

В первой фазе участвует симпатическая нервная система, и фаза определяется накоплением семенной жидкости в заднюю уретру. Экспульсия связана с совместным взаимодействием симпатических и соматических нервных путей. Эякуляция требует синхронного взаимодействия между периуретральными мышечными сокращениями и закрытием шейки мочевого пузыря одновременно с расслаблением внешнего сфинктера мочевого пузыря. Оргазм, как правило, связан с эякуляцией. Это приятное ощущение в результате мозговой обработки повышенного давления в задней уретре и сжатием бульбозного отдела уретры.

Координация эякуляции

Адекватная стимуляция рецепторов дорсального нерва полового члена и задней уретры оказывается достаточной для развития эякуляции. Выброс семенной жидкости находится под контролем симпатической нервной системы, которая сокращает гладкие мышцы предстательной железы, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Также симпатическая нервная система усиливает секрецию предстательной железы. 

Роль парасимпатической нервной системы в эякуляции пока не ясна. Соматическая нервная система (срамной нерв) отвечает исключительно за фазу изгнания эякулята, синхронизируя работу седалищно-кавернозной мышцы, бульбозной мышцы, мышц передней стенки живота, промежности, уретрального и анального сфинктеров. 

При травме спинного мозга в области сегмента S II-IV или у пациентов с нейропатией (сахарный диабет) обычно имеют слабую иннервацию мышц тазового дна, чем обусловлено отсутствие нормальной эякуляции. 

 

Нейрофармакология эякуляции

Экспериментальным путем было доказано, что основную роль в регуляции семяизвержения играют допамин и серотонин³. 

Определение преждевременной эякуляции

Существует несколько определений быстрого семяизвержения. 

Определение Международного общества сексуальной медицины (ISSM):

• Преждевременная эякуляция наступает в течение 1 минуты.
• Отсутствует способность задерживать эякуляцию.
• Эякуляция наступает до или во время введения полового члена во влагалище.
• Отрицательное отношение партнерши и самого мужчины к быстрому семяизвержению.

Определение по WHO 2010 г.:

• Отсутствует способность задерживать эякуляцию, эякуляция наступает в течение 15 секунд и менее от момента введения полового члена во влагалище.
• Отсутствует возможность наслаждения сексуальными отношениями.

Определение Американской урологической ассоциации (AUA):

• Эякуляция происходит раньше, чем хотелось бы мужчине.
• Возникает достаточно быстро после интроекции (проникновения полового члена во влагалище). Это является причиной страдания одного или обоих партнеров.

Определение Европейской ассоциации урологов (EAU):

• Невозможность контролировать эякуляцию в течение достаточного времени до введения во влагалище.

Американская психиатрическая ассоциация (APA):

• Это постоянная или периодическая эякуляция при минимальной сексуальной стимуляции, возникает до введения полового члена во влагалище или в ближайшее время после. Эякуляция наступает прежде, чем мужчина хочет этого.

Master and Johnson – опубликовано в книге «Человеческая сексуальная неадекватность»:

• Преждевременная эякуляция - это невозможность контролировать эякуляцию в течение достаточного времени во время полового акта и неспособность удовлетворить партнера по крайней мере в 50% случаев половых контактов.

Из всех определений выделяется три составляющих:

• преждевременная эякуляция всегда или почти всегда происходит в течение 1 минуты с момента проникновения во влагалище;
• неспособность задерживать эякуляцию после проникновения во влагалище;
• отрицательное отношение обоих половых партнеров к сексуальным отношениям или полный отказ от секса.

В 2007 году была предложена классификация быстрого семяизвержения, где пациентов делят на 4 типа:

• Пожизненный тип – преждевременная эякуляция возникает во всех или в большинстве половых актов и с разными партнершами. В большинстве случаев семяизвержение наступает в течение 1 минуты. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
• Приобретенный тип – быстрое семяизвержение возникает в процессе половой жизни. Пациент отмечает наличие периода нормальной эякуляции. Причина развития преждевременной эякуляции не обнаруживается (органическая и психическая причины). Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
• Естественный (переменный) тип – быстрое семяизвержение непостоянно и нерегулярно. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
• Преждевременная эякуляция как дисфункция – быстрое семяизвержение субъективно. Интравагинальное время полового акта - в нормальном диапазоне. Пациента беспокоит отсутствие контроля над эякуляцией. Сексуальная гиперактивность не считается признаком психического заболевания. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать ⁴.

Быстрое семяизвержение, эпидемиология

При мультицентровом исследовании самооценка времени, необходимая для средней продолжительности полового акта, варьирует от 7 до 14 минут⁵. Среднестатистическая продолжительность полового акта в Германии составляет 7 минут, в США – 14 минут, в Англии, Франции и Италии – 10 минут.

Таким образом, распространенность преждевременной эякуляции составляет примерно 20-30% и чаще всего встречается у молодых мужчин⁶. 

Влияние преждевременной эякуляции на жизнь мужчины

Преждевременное семяизвержение влияет на эмоциональном уровне и реляционном.⁷ У мужчины появляется чувство стыда и смущения по поводу отсутствия возможности удовлетворить партнершу. Зачастую он имеет низкую самооценку и комплекс неполноценности⁸.

Основная проблема пациентов с преждевременной эякуляции заключается в разрушении сексуальной уверенности. Глобальные исследования сексуальных отношений и поведения показали, что сексуальные переживания на фоне быстрого семяизвержения могут привести к депрессии⁹.

Увеличение продолжительности полового акта является важным фактором для мужчин, нуждающихся в лечении ПЭ. Пациенты с ПЭ сталкиваются с трудностями в инициировании и поддержке отношений с противоположным полом. Женщины в парах испытывают беспокойство из-за слабого контроля эякуляции, которое приводит к сексуальному неудовлетворению¹⁰.

Преждевременное семяизвержение, причины развития

Исследование, посвященное преждевременной эякуляции, показало значительное негативное влияние на психологическое состояние пациента и его партнера. Биологические механизмы, участвующие в процессе эякуляции, дают глубокое понимание патофизиологии развития ПЭ в настоящее время. Несмотря на это остаются пробелы в генезе ПЭ.

Основные причины развития ПЭ:

• генетические;
• психологические;
• гормональная аберрация;
• сенсорные изменения полового члена;
• хронический простатит.

Впервые в 1940г Шапиро отметил семейную предрасположенность к ПЭ. Спустя 50 лет это утверждение было подтверждено¹¹. Исследование близнецов подтверждает фактор генетической природы ПЭ¹². 

Психологический фактор 

В настоящее время имеется предположение, что симпатическая нервная система активируется во время тревоги. Во время полового акта симпатическая НС приводит к более ранней эякуляции¹³.

Исследование психологического фактора подтвердило прямую зависимость между стрессом на работе, проблемами в личных отношениях и ПЭ. Психологический фактор подтвердил, что у мужчин с быстрым семяизвержением имеется гипервозбудимый рефлекс эякуляции. В настоящее время ведутся исследования по поводу влияния психологических факторов на быстрое семяизвержение.

Гормональные изменения 

Один из наиболее изученных гормонов в генезе преждевременной эякуляции представляет собой белок лептин. Лептин был открыт в 1994г. как продукт OD-гена. Его основная роль заключается в предоставлении информации о количестве жира в гипоталамусе, модулируя тем самым функции центральной нервной системы, регулирующей потребление пищи и энергетический баланс. Уровень лептина в сыворотке крови у пациентов с ПЭ значительно выше, чем у пациентов с нормальной эякуляцией¹⁴.

Для снижения уровня лептина использовался циталопрам, с уменьшением уровня лептина изменялась возможность контролировать эякуляцию. В исследованиях сыворотки крови на гонадотропин у пациентов с быстрым семяизвержением и здоровых мужчин не было отмечено существенных различий¹⁵.

Хотя уровень тестостерона у пациентов с быстрым семяизвержением был выше, чем у мужчин, умеющих контролировать эякуляцию. Также в других исследованиях была отмечена связь между гиперпролактинемией и быстрым семяизвержением¹⁶.

В других исследованиях гормонального статуса было отмечено наличие признаков гипертиреоза у пациентов с быстрым семяизвержением¹⁷. У пациентов с гипертиреозом после тиреоидэктомии, радиотерапии и лекарственной терапии отмечалось восстановление скорости эякуляции в 25% случаев.

В настоящее время роль гормонов в развитии ПЭ полностью не изучена.

Чувствительность пениса и обрезание

Не так много тем в урологии, которые порождают много споров. Влияние обрезания крайней плоти на продолжительность полового акта является такой темой. Эта тема хорошо изучена, но данные противоречивы. Теоретически обрезание приводит к ороговеванию головки полового члена, что потенциально снижает чувствительность головки пениса¹⁸.

Некоторые авторы сообщают о высокой чувствительности головки полового члена у необрезанных мужчин¹⁹. Лауман и коллеги в исследованиях продемонстрировал благоприятный эффект обрезания на половую функцию мужчин²⁰.

При проведении тепловой и вибрационной чувствительности у пациентов с преждевременной эякуляцией имелся более высокий порог вибрационных ощущений (пониженная чувствительность) по сравнению с мужчинами, умеющими контролировать эякуляцию²¹.

Некоторые авторы изучали зависимость развития ПЭ от состояния половых путей партнерши (рожавшие и нерожавшие женщины)²². Абсолютно точных данных по такой зависимости выявлено не было.

Хронический простатит

Ряд исследований было направлено на изучение влияния хронического простатита на развитие ПЭ. В результате этих исследований механизмов, ответственных за связь хронического простатита и преждевременной эякуляции не было обнаружено²³.

Преждевременное семяизвержение, обследования

Сексуальный анамнез: несмотря на негативное влияние сексуальной дисфункции, связанной с быстрым семяизвержением, только 15% пациентов сообщали врачу об этой проблеме²⁴.

Американская урологическая ассоциация (AUA) рекомендовала врачам-урологам активно интересоватьсясексуальным здоровьем каждого пациента и предлагать заполнить анонимный опросник (IELT)²⁵.

Также рекомендуется принять во внимание следующие вопросы: 

• Продолжительность и частота ПЭ,
• Частота возникновения быстрого семяизвержения с одной или разными партнершами.
• Какие сексуальные стимуляции вызывают быстрое семяизвержение. 
• Характер и частота сексуальной активности, включающей в себя предварительные ласки, мастурбацию и половой акт. 

Несмотря на множество определений термина ПЭ, наиболее точным является определение, данное ISSM. Для установки диагноза ПЭ нельзя учитывать только данные секундомера и результаты тестирования IELT. Обязательно нужно учитывать анамнез пациента, выяснение длительности ПЭ, и субъективную оценку степени способности контроля эякуляции. Важный фактор при опросе пациента – дифференцировать ПЭ от эректильной дисфункции, т.к. у пациентов со слабой эректильной функцией и невозможностью длительно удерживать эрекцию, ПЭ является симптомом этих заболеваний. 

При обследовании пациентов с быстрым семяизвержением недостаточно рутинного медицинского осмотра и анализа спермограммы. Необходимо проводить оценку признаков и симптомов быстрого семяизвержения, исследований функции щитовидной железы, исследования, рекомендованные при ХП, рутинные обследования половых органов, оценка сакральных рефлексов и нервно-мышечных рефлексов нижних конечностей. 

Для оценки можно использовать опросники:

• Профиль ПЭ (PEP)²⁶.
• Индекс ПЭ Джонсон и Джонсон (IPE)²⁷.
• Анкета эякуляции мужского сексуального здоровья²⁸.
• ПЭ: диагностический прибор²⁹. При поддержке компании Пфайзер.

Быстрое семяизвержение: лечение

Поведенческая терапия

Описана урологом James Semans в 1956 г., методика заключалась в стимуляции полового члена, в период возможного оргазма происходила резкая остановка, задержка эякуляции. Метод стоп-старт. Основной метод лечения был предложен в 1970 г Masters and Johnson, рекомендовалось партнерше в момент наступления возможного оргазма у мужчины прижимать половой член руками в области уздечки на 30 секунд. Метод известен как «техника сжатия». Оба метода направлены на выявление предвестников чувства эякуляции. По некоторым данным эффективность этих методов составляет 45-60%.

Пероральные препараты 

Препараты центрального действия. Кломипрамин, параксетин, флуоксетин, сертролин, флувоксамин, дапоксетин, трамадол, ингибитор фосфодиэстеразы 5го типа.

Средства для местного применения: 

• Крем SS, лидокаин, крем с прилокаином (Эмла).
• Интракавернозные инъекции.
• Вазопростан.

Хирургическое лечение

Селективная резекция спинных нервов. Избирательная нейроэктомия дорсального нерва полового члена.

Ключевые моменты

Диагноз преждевременная эякуляция основан на тщательном сборе сексуального анамнеза. Крайне важно отличать ПЭ от эректильной дисфункции. Важен учет самооценки продолжительности полового акта мужчиной и степень беспокойства.
Использование дополнительных инструментальных методов обследования.
Использование поведенческой терапии.
Сочетание фармакотерапии и психотерапии.